Считает Митин Тимур с Университета Здоровья и Науки Орегона, отделение радиационной медицины, Портленд, США
Одни изменения в клинических парадигмах требуют проведения крупных рандомизированных исследований, другие продвигаются благодаря цене и удобству. Если какое-то лечение более ценозатратно и/или менее удобно, то необходимо надежное обоснование его клинических преимуществ для продолжения его применения.
Брахитерапия была весьма популярным методом лечения больных с локализованным раком простаты, которые не соглашались на радикальную простатэктомию – популярным особенно по той причине, что альтернативный метод в виде традиционно фракционированной дистанционной лучевой терапии требовал не менее 8-9 недель для лечения. Брахитерапия простаты, кроме того, значительно дешевле курса дистанционного облучения, и это также позволяло представить метод оптимальной опцией в рамках систем здравоохранения, стремящихся пролечить большее число больных за меньшие деньги.
За последние 20 лет дистанционная лучевая терапия в лечении рака простаты вышла на лидирующие позиции. В 2012 году Arcangeli et al. впервые поставили перед научным сообществом вопрос «Заменит ли SBRT конвенциональное облучение в терапии больных раком простаты низкого и промежуточного риска?» и начали постепенно и осторожно продвигать метод, осознавая все возможные ограничения новой лечебной модальности [1]. В 2019 году в журнале The Lancet были опубликованы 5-летние результаты исследования 3 фазы HYPO-RT-PC, в котором 1200 больных раком простаты промежуточного (90%) и высокого (10%) риска из 12 центров Швеции и Дании были рандомизированы в группу конвенциональной дистанционной лучевой терапии в дозе 78 Гр за 39 фракций или группу гипофракционированного облучения – 42,7 Гр за 7 фракций через день [2]. Облучению подвергалась только предстательная железа, около 80% больных получали 3D-конформную лучевую терапию. Безрецидивная выживаемость за 5 лет составила 84% в обеих группах, продемонстрировав, таким образом, что короткий ультрагипофракционированный курс не хуже по отдаленным результатам. Ранние побочные эффекты (со стороны ЖКТ и мочеполовых органов) регистрировались чаще в группе 7 фракций ближе к концу курса, тогда как поздняя токсичность оказалась сопоставимой.
Если наше определение SBRT основано больше на физических и радиобиологических аспектах, нежели на произвольной номенклатуре, тогда мы можем сделать вывод, что 7-фракционная SBRT – даже без модуляции интенсивности и ректальных спейсеров – не хуже, чем конвенциональная дистанционная лучевая терапия, но при этом более удобная и экономически выгодная.
Брахитерапия простаты требует тщательного освоения и регулярной практики, чтобы врач мог добиться оптимальных результатов. На протяжении последнего десятилетия отмечено значительное снижение частоты применения брахитерапии, в том числе в академических центрах, призванных обучать новое поколение врачей. В период между 2004 и 2012 годами число центров, практикующих в среднем 1 и более сеансов брахитерапии в неделю, снизилось как среди академических центров (с 6,7% до 1,5%), так и в неакадемических учреждениях (с 4,5% до 2,7%) [3]. Среди резидентов 4 и 5 года по радиационной онкологии в 2018 году 97% чувствовали себя уверенными для проведения SBRT/SRS и лишь 54% – для проведения брахитерапии [4].
Субоптимальное обучение методу приводит не только к недостатку уверенности, но и – что более важно – к неоптимальному проведению процедуры. Исследование CEASAR 2017 года проанализировало 878 планов облучения из 6 национальных регистров и обнаружило, что 73% больных получали дистанционную лучевую терапию, соответствующую параметрам качества, но среди планов брахитерапии лишь 60% имели подобное соответствие [5].
Общая стоимость того или иного метода лечения – это лишь часть финансового уравнения, которое либо поддерживает, либо отвергает жизнеспособность этой терапевтичеcкой модальности. Радиационные онкологи Университета Вирджинии подсчитали, что общая стоимость курса низкодозной брахитерапии составила $2719, а умеренно гипофракционированной брахитерапии (28 фракций с IMRT) – $4173. В то же время возврат суммы за низкодозную брахитерапию составил $3123, а за IMRT – $7862. Более того, радиационному онкологу и всей рабочей группе требуется больше времени для планирования LDR брахитерапии, нежели IMRT [6].
Откровенно говоря, в США клиническая практика, основанная на подсчете RVU (Relative Value Unite – единица относительной стоимости, учитывающая затратность различных аспектов, формирующих в итоге тот или иной лечебный план), не оставила никаких финансовых оснований для того, чтоб предлагать пациентам брахитерапию простаты. Вкупе с неоптимальным обучением методике, отсутствием уверенности врача и меньшим удобством (в сравнении с SBRT) только неопровержимые доказательства клинических преимуществ брахитерапии смогут продлить жизнь этой лечебной опции.
Несмотря на ряд ограничений по своей сути, недавние ретроспективные исследования (см. табл.) не демонстрируют преимуществ брахитерапии над SBRT ни в качестве монотерапии, ни в качестве буста, как в радикальном, так и в сальважном лечении.
Частота применения SBRT при раке простаты выросла с 0,1% в 2004 до 3% в 2010 и дo >7% в 2015 году [11]. С появлением результатов исследования HYPO-RT-PC можно ожидать, что она еще увеличится. За тот же период времени в США частота проведения брахитерапии больным раком предстательной железы уменьшилась с 17% в 2002 до 8,2% в 2010 году [12]. Американское общество брахитерапии запустило инициативу «300 за 10» с целью обучения 30 компетентных брахитерапевтов в год в течение следующих 10 лет. Однако эта инициатива сама по себе вряд ли способна изменить судьбу брахитерапии рака простаты в Штатах, только если проспективное рандомизированное клиническое исследование продемонстрирует ее явное преимущество по сравнению с SBRT или финансовая модель возврата средств существенно оживит ее. Те системы здравоохранения, в которых либо сам больной раком простаты платит за лечение из своего кармана, либо клиника заинтересована в более дешевой терапии больных, более низкая стоимость брахитерапии будет поддерживать жизнеспособность метода. В других случаях SBRT однозначно продолжит вытеснять брахитерапию предстательной железы.